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广东省家庭经济困难学生认定申请表

发布时间:2019-04-04 点击量:
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                                             学校                                                                     年级                                                           班别(专业)                           
                                            院(系)                                                               宿舍                                                             学(籍)号                    
学生基本情况 姓名   性别   民族   出生年月  
身份证号   户口(转入学校户口的学生填写入学前户口) □城镇   □农村
家庭情况 家庭人口数   家庭成员在学人数  
1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否 
4.特困职工子女 □是 □否   5.低收入(低保边缘、低保临界)家庭成员 □是 □否
6.孤儿 □是 □否  7.父母不能履行抚养义务的儿童 □是 □否  8.父母一方抚养 □是 □否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女 □是 □否   10.因公牺牲警察子女 □是  □否
健康状况 1.残疾 □是□否      2.患重大疾病□是  □否
如是残疾,请选择类别: □视残  □听残 □智残  □其他:           
残疾等级: □一级  □二级 □三级  □四级
家庭信息 户籍地址     省(自治区)      市       县(市、区)       镇(街道)      (门牌号)
邮政编码   联系电话   家庭人均年收入 (人民币元)
住房情况 □自有  □租赁  □其他:              购车情况 □无车 □小轿车 □货车 □农机车
家庭成员情况(直系亲属,含祖父母) 姓名 年龄 与学生
关系
工作(学习)单位 联系电话 从业
情况
文化程度 年收入(元) 健康状况
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
影响家庭经济
状况有关信息
家庭主要收入来源类型                                                                     
只能选填其中一项,如填种植业收入。(1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入;2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金;3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入;4.存款及利息,有价证券及红利、股票、博彩收入;5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入;6.赡养费、抚(扶)养费;7.自谋职业收入;8.其他应当计入家庭的收入
学生已获资助情况                                                                         .                        (时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元)
(如无以下情形,只需填写“无”):
家庭遭受自然灾害情况:                                                                .     (时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述)
家庭遭受突发意外事件:                                                                 .    (时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述)
家庭欠债情况:                                                 (时间、原因、金额人民币元)  。
其他情况:                                                              (时间、人员)
签章  
本人保证所填资料真实,并同意授权民政部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。
 
 
手写签名:
 
       年   月   日
 
本人是         同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填资料真实,同意授权民政部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。
 
学生家长或监护人手写签名:
 
年   月   日
学生家庭所在地村委会(居委会)
意见
 
 □情况属实     □情况不属实
□其他(补充相关内容
 
经办人手写签名:
 
 
单位名称:
   (加盖公章)
 
年    月    日
 
学生家庭所在地
乡(镇)或街道意见
 
□情况属实    □情况不属实     □其他(补充相关内容)
 
经办人手写签名:
 
单位名称:
   (加盖公章)
年    月    日
乡(镇)或街道
信息
详细通讯地址  
邮政编码   联系电话 区号)-
 
注:1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用,可复印。请如实填写,《申请表》不需要加盖公章,学生只需如实填写个人信息和家庭信息,连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病,是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.属建档立卡贫困户、城乡最低生活保障户、特困供养人员、孤儿,城镇低收入困难家庭、特困职工、优抚对象、残疾人等家庭子女,提交相关证明材料,送学校核对,交复印件由学校存档备查。5.涂改无效,双面打印。
广东省家庭经济困难学生认定申请表(以此为准)